Trattamento percutaneo ecoguidato della tendinopatia calcifica di spalla

Il termine tendinopatia calcifica si riferisce alla deposizione di calcio, prevalentemente sotto forma di cristalli di idrossiapatite, nei tendini della spalla (cuffia dei rotatori). Questa condizione può essere asintomatica o determinare un quadro di “spalla dolorosa”, con positività variabile ai test clinici in base alla localizzazione dei depositi calcifici. Ricordiamo a tale proposito che solo il 40% delle calcificazioni tendinee diventa sintomatico. Il tendine sovraspinoso è la sede in assoluto più frequente di localizzazione (80% dei casi circa).

La storia naturale della tendinopatia calcifica contempla tre distinte fasi:

  • fase formativa: può essere asintomatica o altrimenti determinare una sintomatologia dolorosa subacuta, in particolare notturna;
  • fase di riassorbimento: caratterizzata da un dolore acuto e penetrante che limita il movimento articolare e che può essere talvolta accompagnato da febbre, causata dalla rottura della calcificazione nelle strutture circostanti con intensa reazione infiammatoria;
  • fase ricostituiva: segue il riassorbimento della calcificazione e conduce alla guarigione.

La tecnica diagnostica di prima istanza è l’ecografia muscolo-scheletrica. Tale metodica permette di distinguere tre tipi di calcificazioni, in relazione alla loro fase evolutiva. Le calcificazioni di tipo I, le più frequenti, appaiono come lesioni focali iperecogene con netto cono d’ombra posteriore e rappresentano depositi calcifici in fase formativa (Fig. 1). Le lesioni di tipo II e III presentano cono d’ombra debole o assente e rappresentano calcificazioni in fase di riassorbimento, quando i depositi sono prevalentemente fluidi (Fig. 2).

In questa fase i depositi di materiale calcico, data la loro maggiore fluidità, possono essere soggetti a migrazione  all’interno della borsa subacromiale che risulta bene evidenziabile alla ecografia; tale fenomeno può essere la causa di  una borsite acuta da microcristalli (Fig. 3).

Mentre la radiologia tradizionale permette di stabilire grossolanamente quale tendine della cuffia dei rotatori sia interessato, l’esame ecografico risulta invece molto preciso nella localizzazione del tratto tendineo patologico. La Risonanza Magnetica, nonostante l’elevata panoramicità e le potenzialità di caratterizzazione tissutale, non è metodica affidabile nella rilevazione delle calcificazioni.

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla è possibile mediante approccio chirurgico classico, sotto guida artroscopica, o mediante metodiche incruente quali le onde d’urto.

Attualmente il trattamento percutaneo ecoguidato (litoclasia o needling) si propone come alternativa a tali metodiche. Tale tecnica si basa sul monitoraggio in tempo reale del tragitto di un ago (di calibro compreso tra 14G e 18G) nel contesto dei tessuti molli, fino al raggiungimento della calcificazione, allo scopo di intervenire, con assoluta precisione e selettività, a livello della lesione per facilitarne la destrutturazione,  il cambiamento di stato e lo scioglimento. La procedura, che richiede l’impiego di due operatori, prevede la preparazione di un campo sterile a livello del sito di introduzione dell’ago. Il primo operatore si occupa del posizionamento della sonda ecografica; il secondo operatore si dedica all’introduzione dell’ago osservando, in tempo reale sullo schermo dell’apparecchiatura ecografica, il suo tragitto nei tessuti.  Segue l’anestesia sottocutanea  locale e l’inserimento dell’ago nei piani sottostanti fino al raggiungimento della borsa sub-acromion-deltoidea (SAD) che  viene distesa con l’anestetico locale (Fig.  4).

Prima dell’estrazione dell’ago utilizzato per l’anestesia bursale si può infiltrare il tessuto tendineo nei pressi della calcificazione con anestetico locale (anestesia pericalcifica). La fase successiva contempla l’inserimento di due aghi nel contesto della calcificazione. A questo punto si  provvede al  “lavaggio” della calcificazione mediante introduzione di soluzione fisiologica attraverso il primo ago con conseguente fuoriuscita del materiale calcico dal secondo ago. Lo sviluppo di una differenza di pressione all’interno della calcificazione è favorito dall’integrità del guscio mineralizzato che circonda il materiale calcico. Questa fase procedurale ne favorisce la destrutturazione e lo scioglimento (Fig, 5).

Prima della rimozione definitiva degli aghi si procede all’introduzione di idrocortisone nella borsa SAD, al fine di ottenere un effetto anti-infiammatorio immediato e localizzato per ridurre il discomfort post-procedurale. La guida ecografica permette la corretta iniezione endobursale del farmaco, evitando pericolosi spandimenti nel tessuto tendineo contiguo. Seguono la medicazione cutanea e l’applicazione di ghiaccio.

La massima efficacia del trattamento, con riduzione significativa o scomparsa dei sintomi, si dimostra nel caso di calcificazioni di tipo II e III (fase di riassorbimento) associate a sintomatologia dolorosa acuta ed in assenza di lesioni tendinee della cuffia dei rotatori. Anche i pazienti con dolore sub-acuto notturno, tipico dei depositi in fase formativa, possono essere trattati al fine di prevenire  crisi iper-dolorose caratteristiche del passaggio alla fase di riassorbimento. Le calcificazioni non vengono naturalmente trattate quando rappresentano un rilievo occasionale in corso di esami strumentali in soggetti asintomatici.

Le complicanze peri-procedurali sono poco frequenti in virtù della mini-invasività del trattamento e del monitoraggio ecografico continuo in tempo reale del tragitto dell’ago nei tessuti. Le complicanze post-procedurali sono infrequenti e, il più delle volte, legate alla migrazione del materiale calcico all’interno della borsa SAD, con sviluppo di una borsite reattiva da micro-cristalli.

Il fallimento del trattamento, molto raro, è probabilmente correlabile con la fase di calcificazione (depositi completamente strutturati) ed il numero delle calcificazioni (depositi multipli di piccole dimensioni). In questi casi la terapia con onde d’urto rappresenta  l’indicazione più corretta.

In conclusione, l’ecografia si configura come la metodica di scelta nella fase diagnostica, terapeutica e nel follow-up della tendinopatia calcifica di spalla; l’elevata risoluzione spaziale consente infatti di dimostrare le più fini alterazioni ecostrutturali del tessuto tendineo, la precisa localizzazione, il numero e le dimensioni dei depositi calcifici. Il trattamento percutaneo ecoguidato rappresenta una metodica terapeutica di provata efficacia che si pone al confine fra le tecniche chirurgiche artroscopiche ed i trattamenti incruenti come le onde d’urto.